চিকিৎসা দাবিগুলির প্রক্রিয়াকরণের সময়, স্বাস্থ্য বীমা সংস্থাগুলি বিভিন্ন পরিষেবার জন্য কোড নির্দিষ্ট করে, প্রতিটি নির্দিষ্ট কোডের সাথে সংশ্লিষ্ট প্রতিটি কোডের সাথে। 1995 সালের পেপারওয়ার্ক রেডাকশন অ্যাক্টের ফলে, স্বাস্থ্যসেবা সিস্টেমটি রোগীর ফাইল এবং বীমা দাবিগুলির প্রক্রিয়াকরণের জন্য কম্পিউটারাইজড নেটওয়ার্কগুলিতে স্থানান্তরিত হয়েছে। এবং যখন একটি স্ট্যান্ডার্ড মেডিক্যাল কোডিং সিস্টেম বিদ্যমান থাকে, তখন বীমা কোম্পানিগুলি স্ট্যান্ডার্ড দাবির খরচগুলি জোরদার করার উপায় হিসাবে অ কোডিং পদ্ধতিগুলিও ব্যবহার করে।
স্বাস্থ্যসেবা কোডিং সিস্টেম
1996 সালের স্বাস্থ্য বীমা পোর্টেবিলিটি অ্যান্ড একাউন্টবিলিটি অ্যাক্ট পাস করার সাথে সাথে, স্ট্যান্ডার্ড বিলিং সিস্টেমগুলি বীমা বিলিংয়ের প্রক্রিয়াগুলির জন্য একটি বাধ্যতামূলক প্রয়োজনীয়তা হয়ে দাঁড়িয়েছে। আমেরিকান মেডিক্যাল এসোসিয়েশন এর প্রক্রিয়া প্রোটোকলের উপর ভিত্তি করে - বর্তমান পদ্ধতিগত পরিভাষা (সিপিটি) নামেও পরিচিত - হেলথ কেয়ার কমন পদ্ধতি কোডিং সিস্টেম স্বাস্থ্য প্রদানকারী এবং বীমা সংস্থার কোডিং মান হিসাবে বিদ্যমান। এই কোডগুলি বীমা প্রদানকারীগুলিকে প্রতিটি মেডিক্যাল কোডের সাথে সংশ্লিষ্ট খরচ অনুসারে সামঞ্জস্যপূর্ণভাবে প্রচুর দাবির দাবিতে সক্ষম করে। পরিচালিত যত্ন পরিকল্পনা খরচ কাঠামোগুলির প্রভাবগুলি প্রতিটি স্বাস্থ্য পরিকল্পনার হার এবং খরচগুলির সাথে সামঞ্জস্য করতে অনেক মানক কোড পুনঃপ্রতিষ্ঠার জন্য এটি প্রয়োজনীয় হয়ে উঠেছে। ফলস্বরূপ, বীমা কোম্পানিগুলি বিদ্যমান খরচ এবং পরিষেবা হার পুনঃপ্রতিষ্ঠা করতে অ-মানক কোডিং সিস্টেমগুলি ব্যবহার করে।
প্রতিশোধ প্রোগ্রাম
প্রতারণা প্রোগ্রামগুলি বীমা সংস্থাগুলির জন্য ডাক্তার এবং স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারীদের দ্বারা জমা দেওয়া স্ট্যান্ডার্ড ফি-সার্ভিসের চিকিৎসা দাবিগুলি ছাড়ার উপায় সরবরাহ করে। স্বাস্থ্য পরিকল্পনা নেটওয়ার্কের ধরন কোন ডাক্তার বা ডাক্তারের দল ব্যবহৃত প্রতিযোগিতামূলক প্রোগ্রামের ধরন নির্ধারণে অংশগ্রহণ করে। বিভিন্ন পরিচালিত যত্নের পরিকল্পনাগুলির মধ্যে ব্যবহৃত বিভিন্ন মূল্যনির্ধারণ কৌশলগুলি যেমন - এইচএমও, পিপিও এবং পিওএস - কারণে পণ্য সরবরাহ করা পণ্য বা পরিষেবাদি, বাজার বা অঞ্চলে জড়িত এবং সরবরাহকারীর পরিষেবা প্রদানকারীর প্রকারের ভিত্তিতে ছাড়গুলি পরিবর্তিত হতে পারে। Repricing প্রোগ্রাম চিকিৎসা বিলিং দাবি প্রক্রিয়া করতে অ-মান পদ্ধতি বা কোড ব্যবহার।
ফিক্সিং ফ্যাক্টর
সিবিএস ইন্টারেক্টিভ বিজনেস নেটওয়ার্কের মতে, স্ট্যান্ডার্ড কোডগুলি খরচ করার সময় বীমা কোম্পানিগুলি 50 টির বেশি বিভিন্ন কারণ বিবেচনা করতে পারে। অবশেষে, কোনও প্রদানকারীর সাথে চুক্তির প্রকারটি কোনও সংস্থার কাছে স্থানান্তরিত হয় যা নির্ধারণ করে যে কোন চাপযুক্ত উপাদানগুলি প্রয়োগ করা হয়। বিবেচনার কারণগুলি প্রদানকারীর প্রকার অন্তর্ভুক্ত, যেমন একজন বিশেষজ্ঞ বনাম একজন বিশেষজ্ঞ। যেখানে একজন ব্যক্তি চিকিত্সা গ্রহণ করেন সেক্ষেত্রে যে কোনও ব্যক্তির নেটওয়ার্কগুলির বাইরে তার প্রদানকারী নেটওয়ার্কের তার নির্দিষ্ট নেটওয়ার্কগুলির মধ্যে চিকিত্সা গ্রহণের ক্ষেত্রে একটি চাপযুক্ত প্রভাব সৃষ্টি করতে পারে। উপরন্তু, প্রেসক্রিপশন খরচ মূল্য যখন একটি repressing কারণ একটি ব্যক্তির আছে প্রেসক্রিপশন পরিকল্পনা ধরনের উপর নির্ভর করে, ভূমিকা পালন করতে পারেন।
বিপর্যয় প্রভাব
অনেক ডাক্তারের অফিস এবং বেশিরভাগ হাসপাতাল দাবির প্রক্রিয়াজাতকরণ পদ্ধতিগুলির কম্পিউটারাইজড করেছে যা বিলিং ম্যানেজমেন্ট সফ্টওয়্যার প্রোগ্রামগুলির প্রক্রিয়া এবং জমা দেওয়ার দাবিগুলি ব্যবহার করে। এবং প্রদানকারীরা বিলিং চার্জগুলির জন্য স্ট্যান্ডার্ড কোডিং সিস্টেম ব্যবহার করে, বিলিং ত্রুটিগুলি এখনও চিকিত্সা কোডগুলি ব্যবহার করতে পারে যা একটি বীমা প্রদানকারীর প্রোগ্রামের সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ নয়। যখন এটি ঘটে তখন বীমা প্রদানকারীরা দাবি জমা দিতে বা অতিরিক্ত অর্থ প্রদান করতে পারে। যেখানে বীমা প্রদানকারীরা মেডিকেয়ারের সাথে চুক্তি করে, অতিরিক্ত অর্থ প্রদান প্রদানকারীরা যথেষ্ট সমস্যা সৃষ্টি করতে পারে। একাধিক underpayments ঘটবে যখন, প্রদানকারীরা অর্থ হারাতে পারেন; বিশেষ করে ক্ষেত্রে যেখানে রক্ত পরীক্ষা বা শারীরিক পরীক্ষার মতো ঘন ঘন পরিষেবা সরবরাহ করা একাধিক ত্রুটি ফলাফল।
